환자 보호 및 건강보험 개혁법, 흔히 잘 알려진 오바마케어는 건강을 증진시키고 보호하기 위해 의료서비스에 대하여 보험범위를 적용한다. 미시간주에서 오바마케어와 메디케이드 정책은 환자들을 위해 동일하고도 기본적인 서비스를 포함 시키는것을 필요로한다. 이러한 서비스들은 기본적인 헬스 혜택 (Essential Health Benefits) 이라 불린다. 다음과 같은 혜택을 포함한다.
– 외래환자 치료
– 응급실 방문
– 입원환자 병원 치료
– 산전/산후 건강관리
– 정신건강과 약물 오남용관련 서비스: 행동 건강 치료, 상담, 정신상담
– 처방약
– 실험실 테스트
– 부상 입었을시, 장애나 만성 질환이 있을때 회복에 필요한 의료서비스와 의료기구. 물리치료와
작업치료, 언어병리학, 정신과적 재활 등을 포함
– 상담, 검진, 백신, 만성질환을 관리하는 케어를 포함하는 예방서비스
– 소아과 서비스: 아이들을 위한 치과, 안과 진료
위의 서비스들이 모든 보험정책들에의해 커버를 받지만, 서비스를 받기위해 보험사용자가 지불하는 비용의 범위는 넓다. 커버되는 의료서비스의 일정 비용은 누가 서비스를 제공하느냐에 결정되며 또한 아래와 같은 각각의 보험정책에 설명된 비용요소에의해 결정된다. 보험사용자가 의료비용을 조절 할 수있는 가장 좋은 방법은 개인의 보험 정책과 관련된 규칙들을 이해하는 것이다.
네트워크 서비스 (In Network Services ) – 모든 보험 회사들은 의료관련 서비스 제공자들과 관계들을 맺는다. 이러한 관계들은 “네트워크” 라 불리운다. 만약 보험사용자들이 특정 보험회사와 관계를 맺고 있는 의료관련 서비스 제공자들을 선택하면 사용자들은 비용들을 절감 할 수 있다. 당신의 보험회사와 관계를 맺고있는 의료관련 서비스 제공자들의 서비스를 이용할때, 네트워크 서비스 (“In Network Services”) 에 있다고 한다. 만약 의료서비스들이 네트워크 서비스망 (“in network medical personnel”) 에의해 제공되는 서비스라면 사용자는 항상 비용을 적게 지불하게 된다. 사용자가 응급으로 케어가 필요한 상황이 아닐시에는 보험회사에 연락하거나 보험회사 웹사이트에서 서비스를 제공하는 지역 네트워크 (“area network provider”) 를 찾아보는것이 가장 좋은방법이다.
코페이 (Co-Pay) – 이것은 보험회사가 사용자에게 특별한 의료 서비스를 사용할 수있게 부과하는 수수료이다. 예를 들면, 보험회사는 사용자가 의사상담이나 일반내과 진료 상담을 하는데에 있어 $25 비용을 부과할 수 있다. 미리 진료 예약전, 코페이 (“co-pay”) 는 분명히 커버되는 서비스들에도 비용이 부과되는것임을 숙지하는것이 중요하다. 서비스에 부과되는 코페이 지불 비용은 “in network” 제공자들이 부과하는 비용보다 싸다.
공제 (Deductible) – 이 금액은 보험회사가 커버되는 의료관련 진료에 대해 지불하기전에 사용자가 지불해야하는 비용이다. 사용자가 의료 서비스에 대해 지불하는 비용은 공제금액과 동일해야한다. 사용자가 공제금액을 지불하게 되면, 보험회사는 치료비용의 일정금액을 지불할 것이다. 매달 프리미엄 비용은 공제금액의 부분으로 인정되지 않는다. 때론, 심지어 보험회사가 환자의 진료방문을 위해드는 비용을 지불하기도 전에 공제금액은 지불 되어야만 한다. 사용자는 의사 진료를 받기위해 예약을 할 수 있지만, 동일한 공제금액을 사용자가 지불하지 않는이상 보험회사는 진료예약과 관련된 어떠한 의료비용도 지불 하지 않게 된다.
만약 사용자가 싱글이면, 보험회사의 공제비용은 정책에 따라서 오로지 개인을 위한 것이다. 만약 사용자가 가족 단위 정책에 따른다면, 많은 경우에 공제비용은 모든 가족구성원에 적용된다. 보험회사는 개인이나 가족단위가 의료 서비스에 대해 어느정도의 공제비용을 지불했는지 계속 기록할 것이다. 이러한 지불과 관련된 기록은 보통 1월 1일에 시작해서 12월 31일에 끝난다. 그러므로 사용자가 진료 예약을 할때, 어느정도의 일정 금액이 공제금액에 산출되는지를 기록하는것이 중요하다.
공동 보험 (Co-insurance) – 보험회사가 승인 받은 의료 서비스의 일정 퍼센트를 지불한다. 사용자가 공제금액을 지불하게 되면 공동 보험 (“co-insurance”) 비용은 보험회사에의해 지불된다. 오바마케어 정책에 의하면, 공동 보험 (“co-insurance”) 금액은 60% 에서 90% 범위안에 있다.
Total Out of Pocket Costs – 이 금액은 개인이나 가족이 일년동안 의료 서비스에 대해 벌 수 있는 최대 금액이다. 개인이나 가족단위가 의료비용을 지불한후, 보험회사는 승인받은 의료 서비스에 드는 모든 차액을 남은 기간동안 지불하게 된다. 비용과 관련된 기록은 보통 1월 1일 에 시작해서 12 월 31일에 끝난다.
위와 같은 보험에 관련된 용어들을 이해하는것은 사용자들에게 건강보험 비용을 조절하는데에 도움이 될 것이다. 건강보험 비용조절에 관련된 더 많은 정보나 그 밖의 정보를 알고 싶으시면 Healthcare.gov 웹사이트를 방문해 주세요.
Tsu-Yin Wu, Ph.D. RN, FAAN
Director, Healthy Asian Americans Project (HAAP)
Professor & PhD Program Director
Eastern Michigan University School of Nursing
