10개 의약품 가격 인하, 플랜 파인더 신규 기능 추가, 처방전 결제 플랜 재등록 없음?
새해는 의료 필요, 소득 및 기타 요인에 따라 각 수급자에게 다르게 영향을 미치는 새로운 메디케어 보장, 비용 및 정책 변화를 가져올 것이다. 2026년 적용 범위를 형성할 가장 중요한 변화 중 일부는 다음과 같다.
1. 메디케어 협상에 의해 낮은 약값이 시작된다
메디케어 비용이 많이 드는 처방약 10종은 2026년부터 더 저렴한 가격으로 제공된다.
AARP가 지원하는 2022년에 통과된 처방약 법에 따라 가능해진 이러한 1차 메디케어 협상 가격은 의약품을 보다 접근하기 쉽고 저렴하게 만드는 데 도움이 될 것이다. 관절염, 혈전, 암 및 당뇨병 치료제를 포함하는 이 10가지 약의 낮은 가격은 수백만 수혜자의 삶의 질을 향상시킬 것으로 기대된다.
협상된 가격은 1월 1일부터 적용되며, 메디케어 수혜자가 이용할 수 있어야 하며, 기존 메디케어 수혜자가 구매할 수 있는 모든 메디케어 장점 처방약 및 독립형 파트 D 약제의 적용 대상 의약품 중 10개 의약품이 반드시 포함되어야 한다.
이번 절약으로 2026년에는 수급자의 본인 부담 지출이 약 15억 달러 감소할 것으로 예상되며, 이러한 절약은 매년 지속될 전망이다. 2023년에 더 낮은 가격이 시행되었다면 메디케어 자체가 약 60억 달러를 절약할 수 있었다.
2026년 메디케어의 10개 고가 약물 가격(아래 요금은 처방전의 30일 분량)
2. 몇몇 등록자들은 계획을 바꿀 또 다른 기회를 얻을지도 모른다
10월 15일부터 12월 7일까지 메디케어 공개 등록을 위해 준비된 2026 메디케어 플랜 파인더를 살펴보면, CMS는 메디케어 어드밴티지 플랜의 네트워크에 어떤 의사와 다른 의료 서비스 제공자가 포함되어 있는지에 대한 정보를 포함했다.
이제 메디케어 어드밴티지 플랜에 관심이 있는 많은 소비자들은 자신의 의사, 병원 및 기타 의료 서비스 제공자들이 보험 제공자의 네트워크에 포함되어 있는지 확인하기 위해 플랜 파인더를 떠날 필요가 없다. 이전에는 예비 등록자가 각 계획의 웹사이트를 방문하거나 각 회사에 전화하거나 보험 중개인을 고용하여 그 정보를 얻어야 했다. 주의: 공급자 디렉토리 정보는 모든 계획에 나열되어 있지 않다. 새로운 정보는 CMS가 수신하는 대로 추가되고 업데이트될 것이다.
미국 워싱턴 D.C.에 본사를 둔 초당파적 건강 정책 비영리 단체 KFF에 따르면, 기존 메디케어를 선택하는 등록자는 메디케어를 수용하는 모든 의사를 만날 수 있으며, 이는 소아과 의사를 제외한 전체 의사의 약 98%에 해당한니다.
메디케어 수혜자의 약 절반은 기존 메디케어 대신 개인적으로 운영되는 메디케어 어드밴티지 플랜을 가지고 있다. 이러한 플랜은 참가자를 제공자 목록으로 제한하고, 네트워크 외 서비스에 대해 더 많은 비용을 청구하거나 전액을 지불해야 한다. 새로운 계획에서 처음 3개월 동안 계획 찾기를 사용한 메디케어 어드밴티지 등록자가 자신의 정보가 잘못되었고 의사가 네트워크에 포함되어 있지 않다는 것을 발견하면, 2026년 특별 가입 기간에만 제공자가 있는 계획으로 전환하거나 원래 메디케어로 돌아갈 수 있다. 따라서 보장이 시작되자마자, 원하는 공급자가 정말로 당신의 보험을 수용하는지 여부를 확인해야 한다.
3. 파트 D 계획에 대한 공제액과 지출 한도가 올라간다
메디케어 어드밴티지 플랜과 함께 제공되는 기존 메디케어와 약물 보장을 포함한 독립형 처방약 플랜에 대한 2,000달러의 본인부담 한도는 2026년에는 2,100달러로 인상된다. 이 한도는 2025년에 도입되었다. 이 100달러, 5% 증가분은 2024년에 발생한 커버드 파트 D약물에 대한 평균 지출의 연간 증가율을 반영한다.
또한 매년 조정되는 최대 D부분 공제가 증가한다. 2025년에는 590달러에서 615달러로 인상될 것이다. 일부 D계획은 공제액이 낮거나 아예 없을 수도 있다.
4. 메디케어 약제 지불 계획에 다시 등록할 필요 없음
2025년, 파트 D 처방 플랜과 처방 보장성이 있는 메디케어 어드밴티지 플랜에 등록한 메디케어 최초 가입자는 약국에서 한꺼번에 지불하는 대신 본인 부담금을 월 할부로 납부할 수 있는 선택권이 있었다. 본인 부담 처방 비용의 2,000달러 상한선과 결합된다면, 1월에 2,000달러의 청구서가 메디케어 처방전 지불 계획을 통해 월 167달러로 나누어 지불될 수 있었던 것이다. 2026년에 보다 쉽게 프로그램에 가입할 수 있도록 2025년에 참여한 이들은 새로운 파트 D나 메디케어 어드밴티지 플랜으로 탈퇴하거나 변경하지 않는 한 자동으로 재등록된다. 만약 플랜을 변경하고 지불 계획을 계속하고 싶다면, 새로운 약제 플랜에 연락하면 된다.
CMS는 “자동 갱신이 참가자와 플랜 스폰서 모두의 부담을 덜어준다”고 밝혔다. 잔류하지 않기로 결정한 참가자의 경우, 파트 D 플랜은 3일 이내에 옵트 아웃 요청을 처리해야 한다.
5. 원래의 메디케어는 사전 승인 테스트를 시작한다.
1월 1일부터 시작되는 6년간의 실험에서 6개 주의 수백만 명의 원래 메디케어 수혜자는 특정 의료 서비스, 절차 또는 장치가 보장되기 전에 사전 허가, 즉 사전 승인을 받아야 할 수 있다.
성공적이라면, 이 시범 프로젝트는 인공지능(AI)을 활용하여 원래의 메디케어에서 사전 허가를 보다 광범위하게 적용할 수 있을 것이다. 이 관행은 이미 메디케어 어드밴티지에서 널리 사용되고 있으며, 일부 플랜에서는 AI와 알고리즘 소프트웨어를 사용하여 보장 결정에 도움을 주고 있다.
이 실험은 2031년 12월까지 진행되며, 워싱턴 D.C.의 헬스케어 컨설팅 회사인 맥더못+의 추정에 따르면 애리조나, 뉴저지, 오하이오, 오클라호마, 텍사스, 워싱턴의 일부 지역에서 최대 640만 명의 원조 메디케어 수혜자가 참여할 수 있다. ‘사기, 낭비, 남용 또는 부적절한 사용에 특히 취약한’ 최소 16개 기기와 절차, 서비스에 대해 커버리지 결정 속도를 높이고 낭비적인 지출을 줄이기 위한 것이라고 CMS는 설명했다. 참여한 기술 기업들은 거부된 의료비 청구에 따른 절감액을 기반으로 보상을 받게 되어 미국 의사협회와 소비자 단체들의 공분을 사고 있다.
이번 시범사업은 메디케어 어드밴티지 플랜의 사전 허가 절차가 보호자에게 부담을 주고, 기존 메디케어에서 보장되는 진료를 지연시키거나 거부함으로써 환자의 건강에 위험을 초래할 수 있다는 국회의원, 정부 감시단 및 기타 관계자들의 우려에 따른 것이다.
6. 메디케어, 보조 혜택 시범사업 종료
소득이 제한된 만성질환자를 포함해 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입한 700만 명 이상이 1월 1일에 과도한 비용을 이유로 시범사업이 종료되면 일련의 추가 혜택을 더 이상 받을 수 없게 될 수 있다.
지난 2017년부터 시작된 ‘메디케어 혜택 가치 기반 보험 설계 모델’은 취약계층 메디케어 수혜자에 대한 돌봄의 장애물을 제거하기 위해 개발되었다. 2025년에 참여하는 62개 계획 후원사는 처방약 비용 인하, 식품 지원, 의료 예약 이송, 만성 건강 상태 관리 지원 등 맞춤형 혜택을 제공한다.
이 모델은 저소득층 수혜자를 대상으로 하며, 여기에는 메디케어와 메디케이드 이중 자격을 가진 사람들과 처방약 가격을 낮추는 메디케어의 추가 지원 프로그램에 자격이 있는 사람들이 포함된다. 시범 프로그램은 메디케어 어드밴티지를 현대화하고 추가 혜택이 건강을 개선하고 비용을 절감하는지 테스트하기 위해 마련됐다고 CMS는 전했다. 그러나 2021년에는 23억 달러, 2022년에는 22억 달러라는 높은 비용으로 인해 CMS는 이를 종료했다.
7. 메디케어 어드밴티지 플랜은 비의료 혜택을 제한한다
2018년 초당적 예산법은 만성질환자 등록자에게 메디케어 어드밴티지 플랜이 제공할 수 있는 추가 혜택의 종류를 확대했다. 2026년에는 CMS가 허용되는 혜택의 종류를 제한할 예정이다. ‘만성질환자에 대한 특별부가혜택’이라 불리는 이 지원은 건강과 관련이 있을 필요는 없지만, 지속적인 의학적 상태를 가진 사람의 건강이나 기능을 개선하거나 유지할 수 있다는 합리적인 기대가 있어야 한다고 CMS는 설명하고 있다.
2026년에 허용되지 않을 혜택과 치료법으로는 다음과 같은 것들이 있다:
– 알코올, 대마초 및 담배 제품
– 페이스리프트, 얼굴 주름 치료, 콜라겐 및
지방 위축 치료와 같은 특정 성형 수술 및 시술
– 장례 계획 및 비용
– 생명보험과 병원 손해보험
– 건강에 해로운 음식
