(118) HMO가 머니?
Health Maintenance Organization(건강 유지 관리 기관은 네트워크 내의 의사 및 병원 방문 보장에 대해 월별 또는 연간 요금을 부과하는 건강 보험 제공자 유형이다.
HMO에서 조직(일반적으로 보험 회사)은 HMO가 적용되는 누구에게나 더 낮은 요금을 청구하는 데 동의하는 의사 및 병원과 계약한다.
이러한 의사와 병원이 HMO 네트워크를 구성한다. 가입자라고도 하는 환자가 ‘네트워크 내’인 의사를 방문하는 한, 해당 서비스가 보험 플랜에 따라 보장되는 한 HMO의 보장을 받는다. 가입자가 네트워크 밖 의사를 방문하는 경우 비용을 부담해야 한다. 이 규칙의 예외에는 일반적으로 응급 치료 및 지역 외 긴급 치료가 포함된다.
김씨가 병에 걸려 의사를 만나야 한다고 가정해 보자. 그는 현재 건강 관리 플랜인 HMO에 가입한 이후로 병원에 가본 적이 없으므로 HMO 제공자에게 연락하여 네트워크 내 의사를 찾아야 한다. 그의 HMO는 그를 네트워크 내 1차 진료 의사에게 안내한다.
김씨가 심장 전문의를 만나야 한다고 가정해 보자. 그의 주치의는 문지기 역할을 한다. 즉, 김씨의 HMO는 그가 전문의를 만나기 전에 주치의를 볼 것을 요구한다. 그런 다음 해당 주치의는 김씨에게 HMO 네트워크에서 보다 전문화된 의사(이 경우 심장 전문의)를 추천할 수 있다.
HMO는 우산과 같다.
HMO 가입자는 방문할 수 있는 특정 수의 제공업체를 갖게 되며 우산처럼 보장한다. 우산 아래에 있는 의사나 병원을 방문하는 한 일반적으로 아무런 문제가 없다. 우산으로 보호되지 않는 곳을 방문하면 아마도 더 많은 비용을 지출해야 하고 높은 의료비에 충격을 받을 수 있다.
HMO 대 PPO 대 POS
HMO는 인기 있는 건강 보험 유형 중 하나다. 그러나 이것이 시장에 있는 유일한 플랜은 아니다. 다른 두 가지 인기 있는 건강 플랜은 PPO(Preferred provider organization) 및 POS(point-of-service)플랜이 있다. 둘 다 HMO와 일부 동일한 기능을 가지고 있지만 각각 고Categories유한 기능도 있다.
선호하는 제공자 조직
PPO(Preferred Provider Organization)는 HMO보다 더 많은 유연성을 제공하는 또 다른 유형의 의료 플랜이다.
HMO를 사용하면 게이트키퍼 역할을 하는 1차 진료 의사가 있다. 따라서 네트워크에 속해 있더라도 주치의에게 진료 의뢰를 받아야 한다.
PPO를 사용하면 추천이 필요하지 않다. 보고 싶은 의사가 네트워크에 있는 한, 방문을 보장하지 않을 보험에 대해 걱정하지 않고 진료를 볼 수 있다.
또한 PPO는 네트워크 외부의 제공자에 대한 방문을 포함할 수도 있지만 아마도 더 높은 수수료를 지불해야 하고 해당 방문에 대해 별도의 공제액이 있다. 명심해야 할 또 다른 사항은 이러한 네트워크 외부 방문은 서비스 비용을 직접 지불해야 하고 보험사에 상환 청구를 제기해야 한는 불편이 있을 수 있다.
유연성으로 인해 PPO 플랜이 매력적인 선택이 되지만 추가 비용 없이 이점이 있는 것은 아니다. PPO 플랜은 1차 진료 의사의 추천 없이 네트워크 내 의사와 네트워크 외 의사를 모두 볼 수 있기 때문에 보험료가 더 높은 경향이 있다.
PPO 플랜에는 일반적으로 HMO 플랜에 없는 공제액이 있다. 공제액은 보험 회사가 의료 비용을 충당하기 시작하기 전에 본인이 직접 지불해야 하는 금액이다. 연간 검진 또는 유방 X 선 촬영과 같은 일부 예방 치료 서비스는 공제액 충족 여부에 관계없이 전액 보장 될 수 있다. PPO와 HMO 모두 코페이가 있을 수 있지만 일반적으로 HMO는 코페이가 더 낮다.
PPO와 HMO 중에서 선택할 때 의료 서비스에 대해 지불할 금액과 전문의의 진료가 필요한지 여부를 고려해야 한다. 정기적으로 전문의의 진찰을 받아야 하는 사람이라면 필요한 의사에게 진료를 받을 수 있는 자유를 위해 더 높은 비용을 지불하는 것이 가치가 있을 수 있다. 유연성보다 경제성에 더 관심이 있다면 HMO 플랜이 당신이 원하는 것일 수 있다.
Point of Service
POS(Point of Service) 건강 플랜은 여러 면에서 HMO와 유사하다. 첫째, 의료 제공자 네트워크가 있으며 귀하의 보험사는 네트워크 내 서비스를 보장한다. 또한 POS에서는 일반적으로 서비스를 완전히 보장받기 위해 1차 진료 제공자로부터 진료 의뢰를 받아야 한다.
둘 사이에는 몇 가지 유사점이 있지만 차이점도 있다. POS 플랜을 다른 플랜과 차별화하는 핵심은 POS 플랜이 네트워크 내 제공자만큼은 아니지만 네트워크 밖 서비스에 대한 일부 보장을 제공한다는 것이다.
네트워크 밖 서비스에 대한 보장은 네트워크 내 서비스보다 낮다. 즉, 비용의 더 많은 부분을 현금으로 지불하게 된다. 그러나 POS 제공자는 귀하가 네트워크 밖 의사에게 진료를 받도록 주치의로부터 추천을 받는 경우 보장 범위를 늘릴 수 있다.
여행을 자주 다니는 사람들에게 POS 플랜은 좋은 선택이 될 수 있다. 이 플랜은 일반적으로 여행자가 어디에서나 의사를 만나고 보험사로부터 일부 보장을 받을 수 있도록 전국적인 보장을 제공한다.
유연성 때문에 POS 플랜은 HMO 플랜보다 보험료가 더 높은 경향이 있다. 따라서 POS 플랜에는 이점이 있지만 이점은 추가 비용을 동반한다.
